환 불 요 청 서

□ 성    명 :                         □ 전공(과정)명 :

□ 생년월일 :                         □ 비상 연락처 :

□ 환불계좌

1. 환 불 금 액 :

2. 은  행  명 :

3. 예  금  주 :

4. 계 좌 번 호(본인 계좌번호만 가능) :

□ 환 불 사 유 :

No	이수구분	수강 포기 교과목명	분반	요일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
	계	( ) 과목

개인정보 수집 및 이용 동의서

수원대학교 부설 미래융합교육원은 ( 수강료 환불 )을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호	수강료 환불	5년

※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 평생교육

과정 및 일반교육과정 수강료 환불 업무를 처리 할 수 없어 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 동의함    □ 동의하지 않음)

위 기재 내용이 사실과 같음.

년     월     일

성   명 :              (인)

수원대학교 부설 미래융합교육원 귀중