위  임  장

성        명 :

주민등록번호 :

전        공 :

상기인은 다음의 대리인에게 증명서 발급 및 수령을 위임하고자 합니다.

2009년    월    일

위임인 :                        (인)

대리 수령인   성        명 :

주민등록번호 :

본인은 상기인을 대리하여 증명서 수령하였음을 확인합니다. 아울러 증명서 발급에 관한 학습자 개인정보 유출시 이에 대한 책임이 본인에게 있음을 확인합니다.

2009년     월    일

인도자 :                     (인)

인수자 :                     (인)